Digitale Kariesdiagnostik aktuell – Eine Lösung für drei Anforderungen: Kariesfrüherkennung mit Fluoreszenz-Technologie, Intraoralaufnahmen zur Veranschaulichung sowie Software zur digitalen Auswertung und Dokumentation

 

Kamerasysteme fördern das Patientenverständnis für notwendige zahnmedizinische Therapien und leisten darüber hinaus wertvolle Unterstützung bei der Diagnose. Am Beispiel der neuen VistaCam iX des Dentalherstellers Dürr Dental mit Sitz in Bietigheim-Bissingen veranschaulicht der nachstehende Beitrag, in welchen Fällen und wie das Gerät nutzbringend als Hilfsmittel bei Diagnose und für die erfolgreiche Patientenkommunikation eingesetzt werden kann.

Die visuelle Inspektion an gereinigten und getrockneten Zähnen bildet trotz aller Unzulänglichkeiten die Basis der Kariesdiagnostik. Längst ist eine Untersuchung mit spitzer Sonde, wie sie in der Generation unserer Eltern durchaus noch üblich war, obsolet. Es können sogar iatrogene Schmelzdefekte verursacht werden. Was sind aktuell effektive und praxistaugliche Hilfsmittel? Röntgenaufnahmen und lichtoptische Verfahren wie Laserfluoreszenz gehören eindeutig dazu. Es scheint: Die Kombination beider Methoden ist für die Praxis von heute nutzbringend – mit unterschiedlicher Gewichtung.

 

Ein Muss in der Praxis: Alternativen zum Röntgen
„Röntgen – muss das sein?“ Mehr und mehr erwarten Patienten, möglichst selten Röntgenstrahlen aus einer künstlichen Quelle ausgesetzt zu werden, aus Angst, häufiges Röntgen erhöhe das Risiko, einen Tumor zu entwickeln. Aktuelle Nachrichten scheinen das zu bekräftigen: Denn Wissenschaftler der Yale University School of Medicine und des Women’s Hospital in Boston sind in einer Studie zum Ergebnis gekommen, häufiges Röntgen der Zähne sei ein nicht unerheblicher Risikofaktor für Meningiome, die häufigsten Hirnhauttumoren. Bei Menschen, die mindestens einmal jährlich beim Zahnarzt eine Bissflügelaufnahme oder einen Mundfilm durchführen ließen, sei das Erkrankungsrisiko 1,9-mal so hoch im Vergleich zur Kontrollgruppe. Wer Panoramaschichtaufnahmen (Orthopantomogramme) regelmäßig einmal oder mehrmals jährlich machen lässt, habe ein 2,7- bis dreifach höheres Krebsrisiko. Bei Kindern unter zehn Jahren sei das Risiko sogar 4,9-mal so groß, an einem Meningiom zu erkranken, so die Autoren [2].

Vor dem Hintergrund ihrer Ergebnisse empfehlen die Autoren, die Zahl der Röntgenaufnahmen in der Zahnarztpraxis auf das Mindestmaß zu beschränken. Ein weiteres Argument, alternative diagnostische Hilfsmittel in der zahnärztlichen Praxis einzusetzen, bietet das bereits in Jahr 2001 veröffentlichte Konsensuspapier des National Institute of Health (NIH). Darin wird beschrieben, dass sich herkömmliche Methoden allein nicht eignen, kariöse Defekte frühzeitig zu erkennen [3].

Darüber hinaus verdeutlicht die Röntgenverordnung (RöV), dass Alternativen zum Röntgen in der Praxis ein „Muss“ sind: „Nach ihrer jüngsten Novellierung im Jahr 2002 (Paragraf 23 RöV) ist die ‚rechtfertigende Indikation‘ im Rahmen von Röntgenaufnahmen unerlässlich“, erinnert Prof. Dr. Anahita Jablonski-Momeni (Universität Marburg) an die Röntgenverordnung und ergänzt:

„Es müssen Verfahren mit vergleichbarem gesundheitlichen Nutzen, die mit weniger oder keiner Strahlenexposition verbunden sind, bei der Diagnostik berücksichtigt werden.“

Zur Kariesdetektion sind dabei in der Praxis lichtoptische Verfahren, besonders Fluoreszenzmethoden (zum Beispiel Vista Proof, VistaCam iX, Dürr Dental; DIAGNOdent, KaVo), vielversprechend [7].

Lichtoptisches Verfahren mit Laserfluoreszenz zur Kariesdiagnose
Neuere Fluoreszenzmethoden ermöglichen es, kariöse Läsionen zu erfassen und gleichzeitig eine Aussage über die Tiefe der Läsion zu machen. „Zur Detektion von klinisch nicht oder nur bedingt sichtbaren Approximalläsionen“, verdeutlicht Jablonski-Momeni, „sind jedoch nach wie vor Bissflügelaufnahmen angezeigt. Denn Studien zufolge werden 90 Prozent aller approximalen Läsionen ausschließlich röntgenologisch erkannt [9].“ Gleichwohl seien bei der Auswertung von Bissflügel-Aufnahmen nicht korrekte Befunde, etwa durch überlagernde Strukturen, möglich, daher „ist das Potenzial ergänzender Diagnostikverfahren zu berücksichtigen“, erklärt die Expertin für visuelle und apparative Kariesdiagnose.

 

 

 

 

 

 

 

Der Einsatz der Laserfluoreszenz hat sich als praxistauglich bewährt: Er beruht auf der Eigenfluoreszenz natürlicher Zähne, wenn Zahnhartsubstanz einer fluoreszenzanregenden Lichtquelle ausgesetzt wird. Kariöse Läsionen zeichnen sich dabei durch eine veränderte Fluoreszenz aus und können so von gesunder Zahnhartsubstanz unterschieden werden.

„Das System VistaCam iX als Weiterentwicklung der VistaProof nutzt die Fluoreszenztechnologie und liefert neben der Diagnose auch zugleich die Anbindung an ein bildgebendes Verfahren“,

führt Frank Kiesele, Leiter des Produktmanagements Bildgebende Systeme bei Dürr Dental, aus. Violettes Licht regt die Stoffwechselprodukte (Porphyrine) kariogener Bakterien zu einer (energieärmeren) Rotfluoreszenz an.

Kiesele: „Aktive Karies erscheint somit auf einem Monitorbild rot, während gesunder Schmelz grün leuchtet. Die Intensität des Leuchtens steigt mit der Dichte der Bakterienbesiedlung.“ Die erzeugten Fluoreszenzbilder werden durch die Software DSBWin sofort ausgewertet. Sie hebt die kariösen Läsionen farblich hervor und definiert auf einer Skala von 0 bis 5 deren Kariesaktivität. „Darüber hinaus wird der Grad der kariösen Läsionen anhand einer Falschfarbendarstellung für den Anwender visualisiert“, erklärt Kiesele. „Die Falschfarben blau, rot, orange und gelb zeigen den jeweiligen Grad der kariösen Läsion von D1 bis D4.“

So kann die Diagnose auch für den Patienten anschaulich nachvollziehbar und klinisch korrekt dargestellt werden. MUDr. Heda Dengel aus Remseck am Neckar ist überzeugt:

„Das System mit der farblichen Darstellung kariöser Läsionen gibt mir Sicherheit in der Kariesdiagnostik.“

Die Zahnärztin nutzt VistaCam iX, seit sie sich vor knapp zwei Jahren in der zwischen Ludwigsburg und Stuttgart gelegenen Kreisstadt niedergelassen hat. „Besonders praktisch war es, dass VistaCam iX mit der DBSWin-Software arbeitet, da wir uns im Rahmen unserer Röntgendigitalisierung ebenfalls für diese Software entschieden hatten.“

Was waren Argumente für die Investition?

„Die Kamera vereint zwei wichtige Funktionen in einem Gerät“, so Dengel. Sie nimmt Bilder auf (Cam-Funktion) und wertet diese auf Basis von Fluoreszenzaufnahmen (Proof-Funktion) aus. Dengel: „Die Cam-Funktion hilft mir, bei schwer zugänglichen Stellen besser zu sehen – optimal zum Beispiel bei der Untersuchung von Zahn 46 bei kleiner Mundöffnung. Ich sehe die Situation am großen Bildschirm und nicht nur im kleinen Mundspiegel. Das ist unkompliziert, und es dient auch zur Dokumentation. Denn die Bilddaten können bequem gespeichert werden und für die Kariesverlaufskontrolle oder auch nach mehreren Jahren hervorgeholt und mit dem Patienten besprochen werden.“ Darin sieht die Zahnärztin einen weiteren entscheidenden Vorteil: „Patienten wollen sehen und verstehen, was ihr Zahnarzt macht.“

So wird aus einer zunächst für den Patienten anonymen Information ein nachvollziehbarer Befund. Mögliche Therapien und Lösungswege können anschaulich vermittelt werden, und die Darstellung des Befunds stärkt das Vertrauen in den Behandler. Dengel: „Mit dem Gerät konnte ich meinen Patienten schon einige problematische Befunde schnell und unkompliziert zeigen.“

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Sie beschreibt einen typischen Ablauf in ihrer Praxis: „Zunächst lasse ich den zu untersuchenden Zahn von meiner Prophylaxeassistentin mit einfacher Polierpaste reinigen und polieren. Anschließend erfolgen eine Aufnahme mit dem Cam-Aufsatz und eine weitere Aufnahme mit dem Proof-Wechselkopf.“ Dieser ermöglicht „die farbliche Darstellung von Fissurenkaries“, erklärt Dengel. „Die Farben versteht auch ein Laie sehr schnell. Wenn der Patient etwas sieht und versteht, hat man als Zahnarzt einen leichteren Weg zur Therapie.“ Nicht zu unterschätzen sei der Vorteil, dass „die Fluoreszenzaufnahmen gespeichert und später wieder aufgerufen werden können. So kann im Sinne einer Kariesverlaufskontrolle und ‚Monitoring‘ eine initialkariöse Läsion über einen bestimmten Zeitraum kontrolliert und bei Progredienz rechtzeitig versorgt werden“, führt Jablonski-Momeni aus. Lässt sich auf der Grundlage der auf dem Monitor angegebenen Werte ein Behandlungsschema ableiten?

Farben sehen, Kariesaktivität definieren, Behandlungsschema ableiten
„Auf jeden Fall“, ist Dengel überzeugt. „Ist die farbliche Darstellung der Zahnoberfläche blau, deutet das auf eine beginnende Schmelzkaries hin. In diesem Fall versiegele ich die Fissur und trage anschließend Fluoridlack auf die Zähne auf. Darüber hinaus empfehle ich ein regelmäßiges Recall in unserer Praxis und eine Fluoridierung für zu Hause. Leuchtet eine Stelle rot oder sogar orange, dann ziehe ich die kariöse Läsion mit einem feinen Diamantbohrer auf. Ich überprüfe den Zahn mithilfe eines Kontrollbilds mit dem Proof-Wechselkopf bevor ich minimal-invasiv die Kavität mit einem Flow- oder Low-Flow-Komposit verschließe.“

Die Software-Auswertung ermöglicht die Lokalisation einer Läsion und bestimmt – unterstützt durch eine nummerische Auswertung – die Kariesaktivität. „Die Werte zwischen 1,5 und 1,9 entsprechen einer tiefen Schmelzläsion, während Werte ab 2 eine Dentinkaries anzeigen“, erklärt Kiesele. Studien (an extrahierten Zähnen) zufolge lag der optimale Schwellenwert für die Untersuchung von Schmelz- und Dentinläsionen um den Wert 1,4 bis 1,7 [4]. Zu dieser Diskrepanz merkt Kiesele an, dass die Zahlenwerte „dem Zahnarzt als Referenz und Orientierungsmarken dienen und immer im Zusammenhang mit Alter des Patienten und seiner Zahnhygiene zu sehen sind. Die Grenze für Schmelzkaries ist eine subjektive Einschätzung des Zahnarztes“.

„Die zentrale Forderung für diagnostische Maßnahmen ist, kariöse Veränderungen frühzeitig zu erkennen und eine Differenzierung von nicht-kariös bedingter Veränderung vorzunehmen“, verdeutlicht Jablonski-Momeni. Und hier „weist das Verfahren insgesamt eine gute diagnostische Genauigkeit bezüglich der Differenzierung von gesunder und veränderter Zahnhartsubstanz sowie eine hohe Korrelation zu visuellen Befunden auf“, fasst Jablonski-Momeni zusammen. „Rund 80 Prozent der röntgenologisch erkennbaren Dentinläsionen können mit der Fluoreszenzkamera aufgedeckt werden.“ Gleichwohl müssen „noch weitere klinische und patientenbezogene Parameter – Kariesaktivität, Mundhygieneverhalten, Ernährungsgewohnheiten – in die Planung einbezogen werden“.

Jablonski-Momeni: „Ein Therapie-Entscheid sollte nie ausschließlich auf Grundlage der Skala irgendeines Geräts erfolgen.“ Außerdem sei zurzeit der Trend in der Zahnerhaltung und Kariestherapie erkennbar, „nicht jede kariöse Veränderung im Dentin komplett zu exkavieren“. Eine demineralisierte Dentinschicht kann sich „ledern“ anfühlen, habe aber „dennoch die Kraft zur Remineralisation“, fügt die Expertin an [6]. Erste Untersuchungen in vitro haben gezeigt, dass mit der Anwendung des Fluoreszenzsystems VistaProof eine „Überkavitation“ im Dentin vermieden werden kann [1].

 

Welches Verfahren bei welcher Indikation?
Welche Methode zur Kariesdetektion die richtige ist, hängt unter anderem davon ab, welche Karies – Kauflächenkaries, Approximalkaries, Glattflächenkaries oder Wurzelkaries – diagnostiziert werden soll. Zur Diagnose von Approximal-, Okklusal- und Glattflächen-Karies sowie an Wurzeloberflächen lässt sich das „validierte visuelle Detektions- und Beurteilungssystem ICDAS einsetzen“, führt Jablonski-Momeni aus. Mit dem „International Caries Detection and Assessment System“ (www.icdas.org/) können kariöse Veränderungen an den oben genannten Zahnflächen visuell klassifiziert werden. Der diagnostische Nutzen liegt dabei in der Erfassung nicht-kavitierter kariöser Läsionen. Diese kommen bei Kindern und Jugendlichen inzwischen im Vergleich zu manifesten Kavitationen sehr viel häufigervor [8].

Jablonski-Momeni: „Das Erlernen des Verfahrens ist sowohl für erfahrene als auch für weniger erfahrene Zahnärzte in einer annehmbaren Zeitspanne möglich. Für die Befunderhebung bei Erwachsenen inklusive Trocknung der Zähne werden rund fünf Minuten benötigt, bei Kindern etwa vier Minuten.“ Diese verfeinerten visuellen Verfahren haben den klassischen WHO-Index verdrängt und dazu beigetragen, „die Karies nicht mehr ausschließlich als sichtbare Dentinkavitation zu erfassen“ (Jablonski-Momeni). Selbst „hidden caries“ könnte mithilfe dieser verfeinerten Technik passé sein, da sie „bereits visuell detektiert wird“ [10]. Jablonski-Momeni: „In einer noch unveröffentlichten Studie von mir konnte klinisch gezeigt werden, dass die Kombination des Vorgängers der VistaCam iX, das VistaProof-System, in Kombination mit dem visuellen Verfahren ICDAS-II die Sensitivität bei der Detektion von Schmelz- und Dentinkaries erhöht.“

Okklusalkaries, „hidden caries“, Approximalkaries – gibt die VistaCam iX dem Anwender in allen drei Fällen Sicherheit bei der Detektion und der quantitativen Erfassung einer kariösen Läsion? „Ihre volle Leistung spielt die VistaCam iX sicher im Bereich der Okklusalkaries respektive der ‚hidden caries‘ aus“, erklärt Kiesele. „Zur Diagnostik der Approximalkaries empfiehlt sie sich in den Fällen, in denen genügend UV-Licht die entsprechenden Stellen erreicht, denn der Strahlengang darf nicht verdeckt sein. Da ist die Röntgendiagnose, zum Beispiel mit VistaScan Mini Plus, aktuell der Goldstandard.“ Der Fachmann für bildgebende Systeme bei Dürr Dental sieht die Stärken der VistaCam iX „in der Ergänzung zum Röntgen, bei Kindern und Schwangeren sogar als Ersatz“. Denn das Gerät gleiche die Schwächen der Röntgendiagnostik aus und „ist das geeignete Instrument, die Diagnose des Zahnarztes sicherer zu machen“, so Kiesele.

 

Fazit für die Praxis
Zahnärzten erleichtert dieser Ansatz, einen angestrebten Therapieweg zu erläutern. Denn „Patienten wollen mitentscheiden, welche Therapie für ihre Zähne die beste ist“, bringt es Dengel auf den Punkt. „Das VistaCam-iX-System hilft ihnen dabei.“ Auch Jablonski-Momeni sieht in der „Visualisierung von Messergebnissen“ einen besonderen Nutzen in der Praxis. „Mit einer fluoreszenzbasierten Kamera können Läsionen für den Patienten sichtbar gemacht und Lage und Ausdehnung der Läsion verdeutlicht werden.“ Die hohe Untersucher-Reproduzierbarkeit des Verfahrens erlaube darüber hinaus eine „Verlaufskontrolle von klinisch verdächtigen Läsionen über einen langen Zeitraum“, betont die Expertin. „So kann ein sinnvolles ‚Monitoring‘ in der Praxis erfolgen und, wie schon ausgeführt, die Läsion bei Progredienz rechtzeitig versorgt werden.“

Nicht zu unterschätzen sei der Vorteil der Videoaufnahmefunktion des Geräts. „Sie kann in der Kinderzahnheilkunde spielerisch eingesetzt werden, um dem kleinen Patienten die eigene Mundhöhle näher vorzustellen, zum Beispiel seine ‚tanzenden Zähne‘.“ Jablonski-Momeni sieht einen weiteren Nutzen darin, im „Plaquemodus“ Zahnbelege zu visualisieren, ohne Plaquerevelatoren zu benutzen: „Oft reagieren besonders Jugendliche auf die Färbelösungen kritisch und wollen nicht danach aussehen, als ob sie beim Zahnarzt gewesen sind.“ So lässt sich das System zur Motivation zur Zahn- und Mundhygiene bei der Prophylaxe integrieren.

„Kariesdiagnose mittels Fluoreszenztechnologie ist eine sinnvolle Ergänzung zu herkömmlichen Diagnosemethoden“, fasst Kiesele zusammen. Das bildgebende Verfahren der VistaCam iX erlaube darüber hinaus, eine Aussage über die Tiefe und den Verlauf der Karies zu treffen. So können dem Patienten bedarfsgerecht sowohl Präventions- als auch Therapiemaßnahmen empfohlen werden. Kiesele: „Minimal-invasives Kariesmanagement kann damit in jede Praxis Einzug halten.“ Für MUDr. Heda Dengel empfiehlt sich der Einsatz lichtoptischer Verfahren zur Kariesdiagnostik, wie sie das VistaCam-iX-System vereint, für jede Praxis. „Wer gute Zahnmedizin anbieten will, muss den Patienten mit einbinden und informieren – schließlich ist er der Haupt-Kostenträger bei der hochwertigen Therapie.“
Dr. Aneta Pecanov-Schröder, Bonn

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Frank Kiesele: „Unser Know-how des VistaProof-Systems haben wir in die neue VistaCam iX einfließen lassen. Sie vereint intraorale Kamerabilder und Fluoreszenzaufnahmen, sodass sich Zahnärzte schnell einen Überblick über den aktuellen Zahnstatus verschaffen können – die Handauslösung ist dabei besonders anwenderfreundlich. Die Dürr-Dental-Software DBSWin ermöglicht eine präzise Lokalisation und Auswertung der Kariesaktivität am Bildschirm. Mit der neuen Software-Version ist es zudem möglich, Videoclips aufzunehmen.
Weitere Informationen unter www.duerrdental.de ^[20].

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Literatur

[1] Altenburger MJ, Ganter P, Hellwig E. Wrbas KT, Al-Ahmad A: The Use of Computer-Assisted Light Fluorescence for the Assessment of Caries Excavation (Abstract). Caries Res 2010;44,215-216.

[2] Claus EB, Calvocoressi L, Bondy ML, Schildkraut JM, Wiemels JL, Wrensch M. Dental x-rays and risk of meningioma: Cancer. 2012 Apr 10. doi: 10.1002/cncr.26625. [Epub ahead of print]

[3] Diagnosis and Management of Dental Caries Throughout Life. NIH Consensus Statement Online 2001 March 26-28;18(1):1-24.

[4] Jablonski-Momeni A. Klinische Kariesdiagnose – eine Übersicht. Quintessenz 2012;63(1);7-16.

[5] Jablonski-Momeni A, Liebegall F, Stoll R, Heinzel-Gutenbrunner M, Pieper K. Performance of a new fluorescence camera for detection of occlusal caries in vitro. Lasers in Medical Science 2012, DOI 10.1007/s10103-012-1080-9.

[6] Kunzelmann KH, Dortmann D. Selbstlimitierende Kariestherapie. ZWR – Das Deutsche Zahnärzteblatt 2011;120,656-57.

[7] Kühnisch J, Heinrich-Weltzien R, Hickel R. Etablierte und neue Methoden zur Kariesdetektion und -diagnostik. Oralprophylaxe & Kinderzahnheilkunde;2010;32(3):106-112.

[8] Kühnisch J, Berger S, Goddon I, Senkel H, Pitts NB, Heinrich-Weltzien R. Occlusal caries detection in permanent molars according to WHO basic methods, ICDAS II and laser fluorescence measurements. Community Dent Oral Epidemiol;2008;36,475-484.

[9] Poorterman JHG, Aartman ICH, Kiel JA, Kalsbeek H. Value of bite-wing radiographs in a clinical epidemiological study and their effect on the DMFS iindex. Caries Res;2000;34, 159-163.

[10] Ricketts D, Kidd E. Weerheijm K, de Soet H: Hidden caries: what is it? Does it exist? Does it matter? Int Dent J;1997;47,259-265.

 

Quelle: DZW-Kompakt 2/2012 „Digitalisierung“. Dieses Supplement liegt der DZW-Ausgabe 25/12 bei (www.dzw.de ^[21]).

 

Unsere Autorin Dr. Aneta Pecanov-Schröder

Die Bonner Fachjournalistin Dr. med. dent Aneta Pecanov-Schröder absolvierte ihr Studium der Zahnmedizin von 1989 bis 1994 an der Rheinisch-Westfälischen Technischen Hochschule in Aachen, 1994 folgten Staatsexamen und Erteilung der Approbation, 1996 die Promotion. Von 1995 bis 1997 war sie Ausbildungsassistentin in einer freien Gemeinschaftspraxis bei Bonn.

Von 1997 bis 2000 arbeitete Pecanoc-Schröder als Wissenschaftliche Mitarbeiterin in der Poliklinik für Zahnärztliche Protetik und Werkstoffkunde der Eberhard-Karls-Universität Tübingen, war als Referentin tätig und publizierte zum Thema „Neue Medien“. 2001/02 ließ sie sich zur Medizinredakteurin für Print- und Online-Medien (Biermann-Verlag, Köln) ausbilden.

Von 2002 bis 2010 arbeitete sie als Redakteurin, dann als Chefredakteurin beim Deutschen Ärzte-Verlag, Köln, verantwortliche für die Fachzeitschrift Dental Magazin.

Seit 2010 ist Pecanov-Schröder Inhaberin der Agentur DentInform, Kommunikationsberatung und Fachjournalismus, für Dentalunternehmen und Fachverlage, Bonn. Weitere Informationen unter www.dentinform.de ^[23].