Abrechnung: Die drei häufigsten Erstattungsprobleme

17.07.2017

„Die ersten Erfahrungen mit der Rechnungsstellung der Zahnärzte geben Anlass zu der Befürchtung, dass die GOZ-Novelle keine „Befriedungsfunktion“ im Sinne einer Reduzierung der Streitigkeiten über die korrekte Auslegung des zahnärztlichen Gebührenrechts haben wird.“ So jedenfalls die Meinung des PKV-Verbands – und so werden weiter Patienten und Zahnärzte mit unvollständiger Erstattung und den Diskussionen um die korrekte Rechnung umgehen müssen.

Vieles rund um die Erstattung verläuft mühsam und zäh. Foto: Shutterstock.com/wavebreakmedia

Nr. 1: Erstattungsprobleme bei zahntechnischen Leistungen

Häufig rechnen PKVen nach ihren vertraglichen Sachkostenlisten beziehungsweise Preis- und Leistungsverzeichnissen ab, oder sie legen diese Listen als Maßstab angeblich „angemessener“ Laborkosten zugrunde. Oft kann nur das Klageverfahren dem Versicherten zu der ihm vertraglich zustehenden Erstattung verhelfen. Dieser Weg ist mühsam und zeitaufwendig, Patienten scheuen das Risiko – die PKV bleibt Gewinner.

Nr. 2: Zweifel an der medizinischen Notwendigkeit

Bei umfangreichen/kostspieligen Behandlungen fordern die PKVen Auskünfte oder Behandlungsunterlagen „zur Prüfung ihrer Leistungspflicht“ an. Die Beurteilung durch den dazu eingeschalteten beratenden Zahnarzt der Versicherung ist oft unzureichend und oberflächlich. Angeblich kann dieser dann nicht oder nur zum Teil nachvollziehen, ob die geplanten Maßnahmen medizinisch notwendig sind. Dafür macht dann die PKV eine kostengünstigere „Therapievorgaben“. Auch umfangreiche Argumente des Zahnarztes lösen das Problem oft nicht, hier hilft im Zweifel der Anwalt oder die Feststellungsklage.

Nr. 3: Auslegung von Gebühren

Unterschiedliche Auslegung von Gebühren – regelmäßig zum Nachteil des Patienten – führen ebenfalls zu Leistungskürzungen. Dabei beziehen sich die meisten Kürzungen auf Analogleistungen. Hierzu haben wir Musterschreiben. Wer mehr über das merkwürdige Erstattungsverhalten der PKVen wissen will, dem lege ich einen Artikel aus „Focus online“ nahe – Titel: „Knauseriger als die Gesetzlichen“.