Was tun, wenn der Prüfantrag kommt? Notwendige Erstmaßnahmen bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung

„Nicht alles, was die moderne Zahnheilkunde zu leisten imstande ist, entspricht auch dem Wirtschaftlichkeitsgebot!“ Mit diesem Satz und der damit einhergehenden häufig leidvollen Erfahrung werden in jüngster Zeit vor allem jüngere Zahnärzte konfrontiert, die im Rahmen ihrer Selbstständigkeit erstmals mit den Organen der staatlicherseits angeordneten Wirtschaftlichkeitsprüfung, namentlich der Prüfungsstelle, erstmalig konfrontiert werden.

Das im Rahmen der Gesetzlichen Krankenversicherung geltende Prinzip der „wirtschaftlichen Behandlungsweise“ bedeutet konkret, dass die vom Vertragszahnarzt durchgeführten Leistungen „zweckmäßig, notwendig und ausreichend“ sein dürfen. Die Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots wird überwacht durch die sogenannten Prüfgremien (Prüfungsstelle und gegebenenfalls Beschwerdeausschuss). Da die Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung häufig auch mit finanziellen Rückforderungsbescheiden enden, sind Zahnärzte gut beraten, sich mit den Grundzügen der Wirtschaftlichkeitsprüfung und den dort bestehenden Rechten und Pflichten eingehender auseinanderzusetzen.

Wer sich hier gut und geschickt bewegt, gegebenenfalls mit anwaltlicher Hilfe, verhindert oder reduziert zumindest drohende finanzielle Einbußen. Neben der Wirtschaftlichkeitsprüfung stehen den Körperschaften noch die sachlich-rechnerische Abrechnungsprüfung und die sogenannten Plausibilitätsprüfungen als Honorar-Steuerungsinstrumente zur Verfügung. Im Folgenden sollen die Grundsätze der Wirtschaftlichkeitsprüfung eingehender vorgestellt werden:

Prüfvereinbarung
In jedem KZV-Bereich haben die Landesverbände der Krankenkassen und die KZVen die Norm konkretisierende Prüfvereinbarungen abgeschlossen. Diese befindet sich in der seitens der KZV überreichten sogenannten Vertragsmappe oder ist in ihrer aktuellsten Fassung bei der Prüfungsstelle unbedingt anzufordern. Sie enthält wichtige verfahrensleitende Bestimmungen, verfahrensorganisatorische Regelungen und Bestimmungen zur Durchführung der Wirtschaftlichkeitsprüfung, Bestimmungen zur Anwendung bestimmter Prüfmethoden, Formvorschriften zur Besetzung der Prüfungsstelle und des Beschwerdeausschusses bis hin zu Fristregelungen sowie Inhalts- und Begründungsanforderungen an einen abzusetzenden Prüfbescheid. Inhaltskenntnisse bezüglich der konkret anzuwendenden Prüfvereinbarung erscheinen als unbedingt erforderlich für das erfolgreiche Bestehen eines Wirtschaftlichkeitsprüfverfahrens.

Die Einleitung eines Prüfverfahrens erfolgt aufgrund einer Zufälligkeitsprüfung (besser bekannt als Stichprobenprüfung) sowie von Amts wegen oder aber auch aufgrund von Prüfanträgen seitens der Verbände der Krankenkassen oder der KZVen (eher selten).

Prüfungsstellen
Seit dem 1. Januar 2008 ersetzt die Prüfungsstelle den früheren Prüfungsausschuss. Die Prüfungsstelle ist in der Regel bei der KZV angesiedelt und fungiert als reine Verwaltungsstelle. Während der frühere Prüfungsausschuss paritätisch aus Vertretern der Zahnärzte und Krankenkassen besetzt war, sind in der Prüfungsstelle in der Regel Verwaltungsangestellte tätig. Mancherorts haben die Prüfungsstellen Beratungsgremien errichtet, die mit Zahnärzten besetzt sind und die der Prüfungsstelle beratend oder unterstützend zur Seite stehen sollen.

Mitteilungs- oder Antragsschreiben der Prüfungsstelle
Gerne zum Wochenende erreicht die Praxis ein Schreiben der Prüfungsstelle, in dem mitgeteilt wird, dass für ein oder mehrere Quartale eine Wirtschaftlichkeitsprüfung anhängig ist. Mancherorts wird dem geprüften Zahnarzt mitgeteilt, wer wann und warum die Wirtschaftlichkeitsprüfung eingeleitet hat. Der geprüfte Zahnarzt wird aufgefordert, Behandlungsunterlagen wie zum Beispiel Karteikarten, Modelle, Röntgenunterlagen, etc. der Prüfungsstelle vorzulegen und erhält Gelegenheit, binnen einer bestimmten Frist zum Prüfantrag Stellung zu nehmen.

Der Eingang dieses Schreibens löst nach meiner Erfahrung folgende Sofortmaßnahmen aus, die hier noch weiter erläutert werden:

• Sorgfältige Analyse des Prüfantrags
• Stellungnahme vorbereiten
• Akteneinsicht beantragen
• Stellungnahmefrist verlängern
• Anfordern von 100-Fall-Statistiken, ZE-, PAR- und KB-Statistiken für den Prüfzeitraum
• Praxisbesonderheiten und kompensatorische Ersparnisse ermitteln und aufbereiten
• Erstellen einer praxisindividuellen Stellungnahme mit Fallkonkretisierungen
• Persönliche Anhörung beantragen
• Fachanwalt einschalten (Ausnahme: Bagatellprüfung)

Bevor nun auf die einzelnen Schritte konkreter eingegangen werden soll, ist dringend zu empfehlen, Ruhe zu bewahren! Auch eine schriftliche oder telefonische Stellungnahme oder Anfragen, beispielsweise bei der Prüfungsstelle, sind selten zielführend. Häufig hat die Prüfungsstelle schon ein konkretes Ziel vor Augen, das erreicht werden soll, sodass eine gewisse Zurückhaltung gegenüber dieser als Behörde fungierenden Stelle durchaus empfehlenswert sein kann. Mitteilungen zur Struktur und zur Funktionsweise der Praxis werden nicht selten „aktenfest“ gemacht. „Das Finanzamt ist auch selten ein guter Steuerberater!“, so kommentierte einmal ein von der Prüfung betroffener Zahnarzt das Empfehlungsverhalten einer Prüfungsstelle. Ratsam erscheint vielmehr die Kontaktaufnahme zu ebenfalls Betroffenen oder eben zu entsprechend versierten Beratern.

Nicht selten folgen nach Zusendung der Prüfanträge schriftliche oder auch telefonische Kontaktaufnahmen durch die Prüfungsstelle, in denen es dann um den schnellen Vergleichsabschluss geht, damit das Verfahren ein für den Zahnarzt schnelles und unbürokratisches Ende finden kann. Hier ist besondere Vorsicht geboten. Die unkritische und ungeprüfte Annahme eines Vergleichsvorschlags führt einerseits zwar zur schnellen Erledigung des Prüfverfahrens, andererseits aber auch nicht selten zu sogenannten Nachfolgeanträgen, sodass sich im Ergebnis eine vermeintlich geringe Kürzungssumme über weitergehende Prüfanträge zu einem nicht unerheblichen Regress aufschaukeln kann. Vor jedem Vergleichsabschluss gilt: Unbedingte Überprüfung hinsichtlich des „Ob“ und des „Wie“ des Vergleichs.

Analyse des Prüfantrags: In einigen Prüfvereinbarungen sind zwischen den Kostenträgern und den KZVen Antragsfristen vereinbart worden, sodass es angezeigt sein kann zu überprüfen, ob diese Antragsfristen eingehalten sind. Sofern auffällige Gebührenpositionen oder aber der Gesamtfallwert zur Begründung des Prüfantrags benannt worden sind, erfordert dies eine besondere Analyse der benannten Abrechnungspositionen beziehungsweise des auffälligen Fallkostenwerts.

Stellungnahme vorbereiten: Reagiert ein geprüfter Zahnarzt nicht auf die Aufforderung zur Stellungnahme beziehungsweise ignoriert auch sonst insgesamt das Prüfverfahren, entscheidet die Prüfungsstelle regelmäßig „nach Lage der Akten“, das heißt, die Prüfentscheidung fällt so aus, wie sie sich für die Prüfungsstelle nach Studium der vorliegenden Abrechnungsunterlagen nahezu zwangsläufig ergibt. Da eine Entscheidung nach Lage der Akten regelmäßig die Praxisbesonderheiten oder bestimmte Umstände unberücksichtigt lässt, ist zwingend auf die Notwendigkeit der praxisindividuellen Stellungnahme hinzuweisen. Diese kann allerdings häufig nicht aus dem Stegreif heraus beziehungsweise mit eigenen „Bordmitteln“ erstellt werden.

Grundsätzlich gibt es keine Mitwirkungsverpflichtung. Eine fehlende oder ungenügende Mitwirkung kann aber erhebliche Rechts- und damit Kostennachteile auslösen.

Akteneinsicht beantragen: Der Prüfungsstelle liegen regelmäßig qualifizierte und ausführliche Abrechnungsstatistiken vor, deren Kenntnis und Auswertung unbedingter Bestandteil einer praxisindividuellen Stellungnahme sind. Der geprüfte Zahnarzt sollte daher unbedingt von seinem Recht zur Akteneinsicht Gebrauch machen. Regelmäßig sollte eine vollständige Kopie der Verwaltungsakte angefordert werden.

Anfordern von weitergehenden Abrechnungsstatistiken:
Wer Leistungsschwerpunkte in den Bereichen der „genehmigten Leistungen“ (Zahnersatz-, Parodontitis-, Kieferorthopädie- und Kieferbruch-Leistungen) hat, ist in einem Leistungsbereich unterwegs, in dem es lediglich eine nachgeordnete Wirtschaftlichkeitsprüfung gibt. Das heißt, das vorgeschriebene Genehmigungsverfahren ersetzt regelmäßig eine Wirtschaftlichkeitsprüfung, sodass nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts lediglich eine Wirtschaftlichkeitsprüfung im Hinblick auf die Einhaltung und Durchführung des genehmigten Umfangs zulässig ist. Daraus folgt, dass Leistungsschwerpunkte im Bereich dieser genehmigten Leistungen gleichzeitig einen berechtigten Mehraufwand beispielsweise bei den Begleitleistungen auslösen, der bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung entsprechend zu berücksichtigen ist.

Ob und in welcher Höhe ein derartiger Leistungsschwerpunkt bei den genehmigten Leistungen vorliegt, kann der geprüfte Zahnarzt mit eigenen Mitteln nicht feststellen. Hier sind die Prüfungsstellen aufgerufen, dem geprüften Zahnarzt den Leistungsvergleich mit der Vergleichsgruppenpraxis durchzuführen. In einigen KZV-Bereichen existieren hier entsprechende Leistungsziffern und Kennziffern, die es dem geprüften Zahnarzt ermöglichen festzustellen, ob er beispielsweise im Bereich der prothetischen Leistungen gegenüber der Vergleichsgruppe einen Leistungsschwerpunkt aufweist, was zur berechtigten Inanspruchnahme der damit einhergehenden Begleitleistungen führen kann. Um den berechtigten Mehraufwand bei den genehmigten Leistungen wäre die Vergleichsstatistik entsprechend zu bereinigen.

Aus dem Vorstehenden folgt daher das Beantragen der Übersendung entsprechender ZE-, PAR-, KfO- und KB-Statistiken. Häufig beantworten Prüfungsstellen diese Anfragen mit dem Hinweis, dass es derartige Statistiken nicht gäbe. Dieser Hinweis ist absolut unglaubwürdig und dürfte sich in der gerichtlichen Überprüfung als formeller Fehler des Prüfbescheids darstellen, da – wenn sie tatsächlich nicht vorhanden sein sollten – sie sicherlich zu erstellen wären, wie es die Existenz der Statistiken in einigen KZV-Bereichen auch deutlich zeigt.

Praxisbesonderheiten und kompensatorische Ersparnisse ermitteln:
Bei Überschreitung bestimmter Grenzwerte verlagert sich nach der Rechtsprechung die sogenannte Darlegungs- und Beweislast auf die Seite des geprüften Zahnarztes. Hier gilt es, den Unwirtschaftlichkeitsvorwurf durch das Darstellen von Praxisbesonderheiten beziehungsweise von kompensatorischen Ersparnissen in anderen Leistungsbereichen zu entkräften. Dabei ist es nicht ausreichend, darauf hinzuweisen, dass man in der Praxis zum Beispiel „eine große Anzahl von Sanierungsfällen“ habe. Das Konkretisieren und notfalls das Belegen durch Vorlage der entsprechenden Abrechnungsunterlagen betroffener Patienten erscheint hier häufig als unbedingt notwendig. Die weiteren Einzelheiten hierzu erfolgen in einem gesonderten Beitrag.

Verlängerung der Stellungnahmefrist beantragen: Regelmäßig wird im Schreiben des Prüfantrags auch eine Stellungnahmefrist gesetzt. Diese Frist ist gesetzlich nicht vorgeschrieben und damit auch nicht verbindlich. Sie dient nur den verwaltungsinternen Abläufen. Aufgrund der notwendigen Akteneinsicht und auch der Informationsbeschaffung sowie der praxisindividuellen Aufbereitung und Auswertung der Abrechnungsunterlagen erscheinen die gesetzten Stellungnahmefristen häufig als viel zu kurz. Vor diesem Hintergrund sollten regelmäßig entsprechende Fristverlängerungsanträge gestellt werden, damit eine ordnungsgemäße Anhörung im Sinne des Gesetzes stattfinden kann.

Erstellen einer praxisindividuellen Stellungnahme: Nachdem auf die Notwendigkeit einer praxisindividuellen Stellungnahme hingewiesen worden ist, sollte diese, gegebenenfalls unter Zuhilfenahme von Einzelfällen, mit denen die Argumentation belegt werden kann, gefertigt werden. Die Prüferfahrung zeigt, dass häufig Sachverhalte vorgetragen werden, die wenig zielführend sind beziehungsweise stichhaltige Argumente, da sie nicht erkannt wurden, fehlen oder aber sogar kontraproduktive Umstände und Inhalte beschrieben werden. Es erscheint daher unbedingt erforderlich, die Stellungnahme mit einem versierten Berater abzustimmen oder sie überprüfen zu lassen.

Da der Prüfungsstelle eine Untersuchungsverpflichtung obliegt, kommt der persönlichen Stellungnahme des geprüften Zahnarztes eine besondere Bedeutung zu. Sie wird Inhalt des Verwaltungsverfahrens, und gerichtliche Instanzen werden damit in die Lage versetzt zu überprüfen, ob die Prüfungsgremien ihrer Untersuchungsverpflichtung inhaltlich wie auch in der gesamten Breite nachgekommen sind. Im Klartext heißt dies an einem Beispiel: Im Falle einer vermuteten Unwirtschaftlichkeit, die sich bei den Fallkosten dokumentiert, belege ich mein Behandlungsverhalten gegebenenfalls durch die Vorlage sämtlicher Behandlungsfälle, die nach geprüfter Ansicht die Notwendigkeit und Richtigkeit des Behandlungsverhaltens dokumentieren (Vorlage sämtlicher sogenannter Sanierungsfälle!). Die Prüfungsstelle kann nun nicht mehr behaupten, der Zahnarzt sei seiner Darlegungsverpflichtung nicht nachgekommen.

Persönliche Anhörung beantragen: Manchenorts sehen die Prüfvereinbarungen eine persönliche Anhörung des geprüften Zahnarztes vor. Von dieser Möglichkeit sollte in den meisten Fällen Gebrauch gemacht werden, da sie den geprüften Zahnarzt in die Lage versetzen, persönlich ein besonderes Behandlungs- oder Patientenspektrum darzustellen und zu belegen. Mit Ausnahme der beschriebenen Bagatellfälle sollte auch hier ein versierter Berater an der Anhörung oder an dem Gespräch teilnehmen. Das gilt im Übrigen auch für die sogenannten Prüfgespräche oder kollegialen Fachgespräche, die in einigen KZV-Bereichen im Vorfeld von Wirtschaftlichkeitsprüfungen oder aber als „Erstmaßnahmen“ durchgeführt werden. Versierte Berater erkennen anhand der Abrechnungsunterlagen sehr schnell, ob möglicherweise „Ungemach“ droht.

Beispielhaft könnte folgendes Schreiben als Reaktion auf das Schreiben der Prüfungsstelle sein:

„Sehr geehrte Damen und Herren,

Bezug nehmend auf Ihr Schreiben vom …, in dem Sie mich auffordern, innerhalb von vier Wochen eine Stellungnahme abzugeben, beantrage ich,

a) die Übermittlung einer Kopie der vollständigen Verwaltungsakte,

b) die Übermittlung einer 100-Fall-Statistik, die auch die Vor- und Nachquartale des Prüfquartals/Prüfzeitraums mit umfasst,

c) die Übermittlung der ZE-, PAR-, KfO- und KB-Statistiken für den Prüfzeitraum,

d) die Frist zur Abgabe der Stellungnahme um weitere acht Wochen zu verlängern.

Nach Eingang der angeforderten Unterlagen werde ich unverzüglich eine Stellungnahme zum Prüfverfahren abgeben.

Mit freundlichen Grüßen“

Sollten weitergehende Fragen bestehen oder aber Interesse an einer vertieften Dar- oder Vorstellung, würde ich Sie bitten, sich mit der Redaktion in Verbindung zu setzen. Wir würden uns dann bemühen, auf Basis der Fragestellungen die Thematik fortgesetzt zu behandeln.
Dr. Karl-Heinz Schnieder, Fachanwalt für Medizin- und Sozialrecht, Münster; kwm Münster, Berlin, Hamburg
Zu unserem Autor

RA Dr. Karl-Heinz Schnieder

RA Dr. Karl-Heinz Schnieder

Rechtsanwalt Dr. Karl-Heinz Schnieder, Münster, ist seit 20 Jahren als Rechtsanwalt niedergelassen und Partner und Mitinhaber der kwm, Kanzlei für Wirtschaft und Medizin mit Niederlassungen in Münster, Berlin, Hamburg, Bielefeld, Essen und Hannover. Der Fachanwalt für Medizinrecht und Fachanwalt für Sozialrecht sowie seit 2013 auch Mediator war vor seiner Niederlassung auch zwei Jahre Referatsleiter Recht bei der Kassenzahnärztlichen Vereinigung Westfalen-Lippe.

Dr. Schnieder ist Lehrbeauftragter der Universität Münster und der SRH Hamm und unter anderem Mitglied der Netzwerkpartnerschaft Neue Versorgungsstrukturen der ApoBank und Initiator und Entwickler der Netzwerkinitiative „Gesundheitsregion-Stadt e.V.“ mit zurzeit elf gegründeten Gesundheitsregionen.

Er ist zudem Autor zahlreicher Fachbeiträge, unter anderem zum Patientenrechtegesetz (erschienen im zfv, Herne), sowie Zahnarztrecht, Praxishandbuch für Zahnmediziner (erschienen im Springer Verlag).

 

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